短期入所生活介護事業者
指定申請の手引き
Ｈ28 年 10 月版
この手引は随時見直しをかけております。指定申請の際は，つくば市ホームページで最新
版が上がっていないかどうか，確認をお願いいたします。
１ 指定要件の概要
短期入所生活介護事業所の指定を受ける場合には，介護保険法上，次の要件を満たし
ていることが必要です。
(1)法人であること。
営利法人・非営利法人を問わず，法人格を有していればこの要件を満たすことにな
ります。
(2)人員基準を満たすこと。
① 管理者
事業所ごとに，常勤・専従の管理者を置かなければなりません。ただし，管理
上支障がない場合は，他の職務又は同一敷地内にある事業所等の職務に従事する
ことができます。
② 医師
週２回程度以上勤務する医師が１人以上必要です。
③ 生活相談員
・ 利用者数が 100 又はその端数を増すごとに常勤換算方法（従業者の勤務延時
間数を常勤従業者が勤務すべき時間数で割る算出方法。小数点第２位以下切
り捨て）で１人以上の生活相談員が必要となります。
・ 生活相談員の要件として，①社会福祉士，②介護福祉士，③介護支援専門員，
④社会福祉主事，のいずれかの資格等が必要となります。
・ 生活相談員のうち１人以上は常勤でなければなりません。
④ 介護職員又は看護職員（看護師，准看護師）
・ 利用者数が３又はその端数を増すごとに常勤換算方法で１人以上の介護職
員又は看護職員が必要となります。
・ 介護職員又は看護職員のうち１人以上は常勤でなければなりません。ただし，
併設型で定員が 20 人未満の事業所の場合はこの限りではありません。
・ 併設型で定員が 20 人以上の事業所の場合は，看護職員を１名以上常勤で配
置することが必要です。
⑤ 栄養士
・ １人以上必要ですが，利用定員が 40 人を超えない事業所の場合は，隣接施
設等の栄養士の兼務等により適切な栄養管理が行われる場合は，配置しない
ことができます。
・ 栄養士のほか実情に応じて調理員その他の従業者を配置してください。
⑥ 機能訓練指導員
・ 利用者が日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練を行
う機能訓練指導員を１人以上配置しなければなりません。
・ 機能訓練指導員の要件として，理学療法士，作業療法士，言語聴覚士，看護
職員（看護師又は准看護師），柔道整復師，あん摩マッサージ指圧師のいず
れかの資格が必要となります。
(3)設備・運営基準に従い適正な運営ができること。
① 設備基準
・ 利用定員を 20 人以上（特別養護老人ホーム等に併設の場合は２０人未満で
も可）とする必要があります。
居室（１室４人以下，１人当たり床面積 10.65 ㎡以上），食堂及び機能訓練
室及び看護職員室等のサービス提供に必要な設備等を備える必要がありま
す。
※居室，食堂，機能訓練室，浴室，便所，洗面設備，医務室，静養室，面接
室，介護職員室，看護職員室，調理室，洗濯室又は洗濯場，汚物処理室，介
護材料室 （下線以外の設備については，同一敷地内の他の社会福祉施設を
利用することにより，支障がない場合には，設けないことができる。）
・ 廊下の幅は１．８ｍ以上，ただし，中廊下の幅は２．７ｍ以上とする必要が
あります。
・ 小規模生活単位型短期入所生活介護（ユニットケア）とする場合には，居室
の定員を原則１室１人（１人当たり床面積 10.65 ㎡以上）とし，１ユニット
の利用定員を概ね 10 人以下とするほか，ユニットの利用定員に２㎡を乗じ
て得た面積以上の共同生活室を設けるなどの必要があります。
・ ※ユニット，浴室，医務室，調理室，洗濯室又は洗濯場，汚物処理室，介護
材料室（ユニット以外の設備については，同一敷地内の他の社会福祉施設を
利用することにより，支障がない場合には，設けないことができる。）
・ 利用者の個人情報等が記載された書類を保管するための鍵付きの書庫が必
要となります。
② 運営基準
運営基準については，「指定居宅サービス等の事業の人員，設備及び運営に関
する基準（平成11年厚生省令第37号）」及びその解釈通知「指定居宅サービス
等及び指定介護予防サービス等に関する基準について（平成 11 年９月 17 日付け
老企第25 号）の事業の人員，設備及び運営に関する基準について」を参照して
ください。
２ 申請の流れ
・ 必ずつくば市の高齢福祉課計画・施設係，ＴＥＬ ０２９－８８３－１１１１に予
約のうえ，事業所予定地周辺の住宅地図と事業所の図面，添付書類で用意が可能な
ものを持参して，事前協議をお願いします。建設に係る近隣とのトラブルも散見さ
れますので，事業所予定地周辺に民家等がある場合，周辺への説明をきちんと行っ
て理解を得ておいてください。なお，建築関係法令等に係る手続きについては，別
途所管する部署と協議してください。
・ 申請から指定までの標準処理期間は 30 日ですので，事業開始を予定する日の 30 日
前までに，事前協議を済ませて，申請書類を全て揃えて，直接，高齢福祉課へ持参
のうえ提出してください。申請書類が揃っていない場合，受理できませんのでご了
承ください。
・ 申請受付後，現地調査を行います。審査のうえ問題がなければ指定の処理を行い，
通知します。
・ ただし，書類に不備がある場合等は審査期間が 30 日を超える場合があります。
・ なお，介護保険サービスの実施にあたって，市の認可（社会福祉法人），県の認可（医
療法人等）が必要な法人については，別途法人を所管する部署との協議を行い，各
手続きを済ませた上で，申請書類を提出してください。
３ 申請に必要な書類
指定短期入所生活介護事業者に係る指定の申請を行う場合は，以下の書類を全て揃え，
以下に記載されている順番でＡ４版（２穴）のフラットファイルにまとめて綴り，各資料
の右側にどの添付書類か分かるように番号表示（以下提出書類に対応した番号）のインデ
ックスを貼付したものについて，正本１部と副本１部を作成し，正本をつくば市に提出し
てください。また，正本の提出時には，副本作成の確認のため，副本も持参してください。
なお，短期入所生活介護と介護予防短期入所生活介護を併せて行う際は，（※）の書類
を２部提出してください。
(1)指定居宅サービス事業者指定申請書（様式第１号）（※）
(2)短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の記載事項（※）
様式第 12 号 （単独型の場合）
様式第 13 号 （特別養護老人ホーム以外併設型）
様式第 14 号 （特別養護老人ホーム併設型）
(3)（介護予防）短期入所生活介護事業者指定申請チェックリスト
チェックを入れて，申請書類が全てあるか確認してください。
(4)申請者の定款，寄附行為等の写し
介護保険法に基づく短期入所生活介護事業を実施する旨（介護予防短期入所生活介護
事業を実施する場合にはあわせてその旨）を記載することが必要です。定款を変更し
ている場合，変更後の定款を作成し，その写しを提出してください。
(5)法人の登記簿謄本（原本，３か月以内のもの。）
(6)申請者の組織体系図
申請者である法人の組織体系図（事業所等が複数ある場合はその全てが記載されたも
の）を添付してください。事業所の従業員の氏名及び他事業所との兼務状況が分かる
ように記載してください。
(7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－２）
従業員全員の勤務時間数を記載してください。兼務者がいる場合は，兼務先の事業
所・職種を明記し，同一事業所での兼務の場合はそれぞれの職種の勤務時間が分かる
ように記載してください。
(8)資格証等の写し
資格が必要な職種は，資格証等の写しを添付してください。
（注）資格証には本人の署名・押印が必要です。
(9)雇用関係を証明する書類の写し
従業員全員の雇用契約書や辞令等，当該職員と法人との雇用関係を証明できる書類の
写しを添付してください。（法人印等が押印されていること。）
(10)管理者の経歴書（参考様式２）
(11)事業所の平面図（参考様式３）
用途，面積，備品の配置等を明示したＡ４版又はＡ３版のものを添付してください。
(12)事業所の外観及び内部（用途ごと）の状態が分かる写真（Ａ４用紙に添付すること。）
内部の写真は，事務室や出入口など，用途ごとのものを提出してください。
(13)事業所の部屋別施設一覧表（参考様式４）
基準上設置が必要な部屋等について，階ごとの面積別室数を記載してください。
(14)事業所の設備等に係る項目一覧表（参考様式５）
(15)運営規程
次に掲げる事業の運営についての重要事項に関する規程を定め，添付してください。
一 事業の目的及び運営の方針
二 従業者の職種，員数及び職務の内容
三 利用定員（介護保険法第 121 条第２項の適用を受ける特別養護老人ホームであ
る場合を除く。）
四 指定短期入所生活介護の内容及び利用料その他の費用の額
五 通常の送迎の実施地域
六 サービス利用に当たっての留意事項
七 緊急時等における対応方法
九 その他運営に関する重要事項
(16)重要事項説明書
(17)事故発生防止のための指針及び緊急時対策を記載した書類（マニュアル）
(18)衛生管理及び感染症の予防対策を記載した書類（マニュアル）
(19)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式６）
(20)資産の目録（当該事業所に係る備品のリスト）
(21)事業計画書（参考様式 14）
事業開始から１年分の事業計画を定めたものを提出してください。
(22)収支計画書（参考様式 15）
事業開始から１年分の事業計画を定めたものを提出してください。
(23)損害保険証書の写し等
(24)協力医療機関の概要及び契約の内容に関する書類
緊急時に対応可能な医療機関（事業所から近距離にあることが望ましい）と協力体制
をとり，その契約書等の写しを添付してください。
(25)誓約書（短期入所生活介護分，参考様式７）
(26)誓約書（介護予防短期入所生活介護分，参考様式８）
介護予防短期入所生活介護事業を行う場合のみ提出してください。
(27)役員等名簿（参考様式 10）（※）
申請法人に係る全ての役員を記載してください。管理者の記載も必要となります。
(28)従業員一覧表（参考様式 12）
人員基準上必要とされる全ての従業員を記載してください。なお，高齢福祉課の職員
が従業員の意思確認を行うことがあります。
(29)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
(30)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
(31)介護給付費算定に係る添付書類
(32)土地及び建物の権利関係が確認できる書類（自己所有の場合は登記簿謄本の原本，
３か月以内のもの。賃貸の場合は，契約書等）
土地と建物それぞれについて権利関係が確認できる書類が必要となります。
(33)法人の２期分の確定申告書の写し（附属明細書，貸借対照表，損益計算書並びに販
売費及び一般管理費の明細書を含む。）
(34)本市以外で介護保険事業を運営している事業所の管理者並びに従業員の職種，氏名，
住所及び連絡先等を記載した書類
(35)本市以外で介護保険事業を運営している事業所のサービス内容及び量を記載した書
類
(36)事業者が有料老人ホーム等を運営している場合にあっては，その施設の入居者が確
認できる書類
(37)老人居宅生活支援事業開始届（様式第 29 号）
(38)老人デイサービスセンター等設置届（様式第 32 号）
４ その他
(1)事業を計画される際には，介護保険法及びその関連通知等を十分御理解のうえ取り組
まれるようお願いします。
※ 介護保険法令や上記通知等の具体的な内容については，一般の書籍やインターネ
ット（厚生労働省ホームページ http://www.mhlw.go.jp/ ）等を御参照くださ
い。
(2)全国の介護保険事業者や制度改正等に関する情報は独立行政法人 福祉医療機構が
運営する福祉・保健・医療の総合情報サイト「ワムネット」（http://www.wam.go.jp/）
(3)事業者の指定等に関する様式はつくば市ホームページ（下記アドレス）からダウンロ
ードできますので御活用ください。
アドレス：http://www.city.tsukuba.ibaraki.jp/
５ お問合せ・申請書提出先
〒３０５－８５５５
茨城県つくば市研究学園一丁目１番地１
つくば市福祉部高齢福祉課 計画・施設係
ＴＥＬ ０２９－８８３－１１１１
ＦＡＸ ０２９－８６８－７５３４
